קרן ביטוח הבריאות מפנה מבוטח לטיפול מחוץ למונטנגרו כשהאבחון והטיפול נעשו במרכז הקליני של מונטנגרו, וכל האפשרויות לטיפול נוסף במדינה מוצו. את ההליך קובעות התקנות בדבר האופן וההליך של הפניית מבוטחים לטיפול מחוץ למונטנגרו (העיתון הרשמי 66/2023), שהחליפו את התקנות מ-2017. את הבקשה בטופס O-01 מגישים המטופל, הורה, אפוטרופוס או מוסד רפואי, יחד עם הצעה של ועדת רופאים של המרכז הקליני. ההפניה והאישור על הצורך בנסיעה תקפים 90 יום, ולפי החלטה של הקרן חייבים להתחיל את הטיפול בתוך 90 יום מקבלת ההחלטה. הקרן מחזירה את עלות הטיפול, את התרופות לתקופה של עד 30 יום אחרי החזרה, את התחבורה הציבורית ואת עלויות הוויזה, ואת הדוח עם החשבוניות מגישים בתוך 15 יום מהחזרה.
המדריך הזה מסביר מתי הקרן מפנה מטופלים לחו״ל, איך מגישים את הבקשה, מי מחליט וכמה זמן אישור תקף, איך מקבלים הסעה ומלווה ואילו עלויות הקרן מחזירה.
מתי הקרן מפנה אתכם לטיפול בחו״ל?
- האבחון והטיפול נעשו במרכז הקליני, וכל האפשרויות לטיפול נוסף במונטנגרו מוצו.
- המרכז הקליני נקט כל צעד כדי להכין את המטופל להמשך הטיפול, ואפשר לארגן את ההעברה בלי סיכון לחיי המטופל.
- יש סיכוי לתוצאה מוצלחת במוסד מתאים בחו״ל.
- הטיפול המוצע יאריך משמעותית את החיים וישפר את איכותם.
- הטיפול מוכח מדעית, מקובל בפרקטיקה הרפואית ואינו ניסיוני.
- לפי התקנות, טיפול בחו״ל כולל בדיקות, אבחון, טיפול אמבולטורי ואשפוז, בדיקות מעקב, חיפוש במאגרים בינלאומיים של איברים ורקמות, השתלות ושליחת דגימות רקמה ודגימות גנטיות לבדיקה, אם אי אפשר לספק אותם במדינה.
איך מגישים את הבקשה?
- את הבקשה בטופס O-01 מגישים המבוטח, הורה, הורה מאמץ, אפוטרופוס או נציג חוקי אחר, או המוסד הרפואי שבו המטופל טופל.
- כשהטיפול מבוסס על הפניה או על טופס לפי הסכם בינלאומי לביטוח סוציאלי, מגישים את הבקשה ביחידה אזורית או בסניף של הקרן.
- כשהטיפול מבוסס על החלטת הפניה, ובנטילה ובהשתלה של איברים ורקמות או בבדיקות לפני השתלה, מגישים את הבקשה במשרד הראשי של הקרן.
- עם הבקשה מגישים את ההצעה של ועדת הרופאים של המרכז הקליני לטיפול בחו״ל, את ההצעה הראשונית של ועדת רופאים מומחים ומסמכים רפואיים של טיפול קודם. למרכז הקליני יש ועדה אחת למבוטחים עד גיל 18 וועדה אחרת למי שמעל גיל 18.
- ועדת הרופאים מציעה קודם מוסד שיש לו חוזה עם הקרן או מוסד במדינה שיש למונטנגרו הסכם ביטוח סוציאלי איתה, ומוסד אחר בחו״ל היא מציעה רק כשאי אפשר לבצע שם את הטיפול.
- רוב החוזים של הקרן הם עם מוסדות בסרביה, וברשימה שלה יש גם מוסדות בטורקיה, בבוסניה והרצגובינה ובקרואטיה.
מי מחליט וכמה זמן אישור תקף?
| מסלול ההפניה | מי נותן ממצאים וחוות דעת | מה מקבלים | מועד |
| מוסד בהסכם, הפניה או טופס בינלאומי | הוועדה הרפואית בערכאה הראשונה של היחידה האזורית או של הסניף של הקרן | הפניה או טופס דו-לשוני ואישור על הצורך בנסיעה | תקפים 90 יום מההנפקה |
| טיפול אחר והשתלות | הוועדה לטיפול בחו״ל במשרד הראשי של הקרן | החלטת הפניה | הטיפול מתחיל בתוך 90 יום מהקבלה |
- אם אינכם מתחילים את הטיפול בתוך המועד, חייבים לפתוח בהליך חדש.
- ההחלטה קובעת את המדינה, את העיר ואת המוסד, את עלויות הטיפול ואת אופן התשלום, את סוג ההסעה, את הזכות למלווה ובמקרה הצורך את סוג הטיפול ואת משכו.
- הארכה מבקשים המטופל או המוסד בחו״ל לפני השחרור, עם נימוקים רפואיים, ואותה ועדה מחליטה עליה.
- בדיקת מעקב בחו״ל אפשרית במקרה של סיבוכים, כשאי אפשר לבצע אותה במונטנגרו וכשייתכן שתידרש התערבות חוזרת.
איך מקבלים הסעה ומלווה?
- הוועדה של הקרן קובעת רכבת או אוטובוס כאמצעי התחבורה.
- כשיש סיבה מוצדקת רפואית, אפשר לאשר לפי הצעת ועדת הרופאים טיסה במחלקת תיירים, טיסה בשכיבה או רכב אמבולנס.
- באופן חריג, במקרים דחופים ומוצדקים רפואית, אפשר לאשר הטסה מיוחדת בהסכמת משרד הבריאות.
- הוועדה של הקרן מאשרת מלווה לנסיעה הלוך וחזור לפי הצעת ועדת הרופאים, ובמקרים מוצדקים רפואית ליווי של צוות רפואי של שני אנשים.
- למבוטח מתחת לגיל 15, או מתחת לגיל 18, אפשר לאשר מלווה גם בזמן האשפוז כשזה הכרחי להצלחת הטיפול.
אילו עלויות הקרן מחזירה?
- הקרן מחזירה את עלויות הטיפול במוסד בחו״ל, את ההשתלות ואת הבדיקה של דגימות רקמה ודגימות גנטיות.
- הקרן מחזירה את התרופות בזמן האשפוז ואת התרופות עד שהטיפול התרופתי מוסדר במונטנגרו, לתקופה של עד 30 יום אחרי החזרה.
- הקרן מחזירה מכשירים רפואיים ואביזרים בזמן הטיפול בחו״ל שרופא של אותו מוסד רשם ושילמתם עליהם בעצמכם.
- הקרן מחזירה את התחבורה הציבורית שנקבעה בזמן ההפניה, את עלויות הוויזה ואת עלויות העברת הגופה.
- בתוך 15 יום מהחזרה מגישים דוח טיפול בטופס O-06, עם מכתב השחרור, החשבוניות על השירותים ועל התרופות ששולמו וכרטיסי הנסיעה.
- מלווה שנוסע לאסוף את המטופל אחרי האשפוז מקבל החזר של הוצאות הנסיעה לפי התעריף הנמוך ביותר של התחבורה הציבורית.
- אחרי החזרה מתייצבים במרכז הקליני ומוסרים את המסמכים הרפואיים מחו״ל.
- כשזה מעשי וחסכוני יותר, הקרן יכולה במקום זאת לארגן טיפול במרכז הקליני באמצעות הבאת מומחה או צוות מחו״ל.
שיקום אחרי הטיפול מוסבר במדריך שלנו לשיקום באיגאלו, ובחירת הרופא שמפנה אתכם הלאה במדריך שלנו לרופא הנבחר. שכר בזמן שאינכם יכולים לעבוד מוסבר במדריך שלנו לחופשת מחלה, ומי בכלל מבוטח בקרן במדריך שלנו לביטוח בריאות לזרים.
שאלות נפוצות
מי יכול לקבל טיפול בחו״ל דרך הקרן? מבוטח שהאבחון והטיפול שלו נעשו במרכז הקליני, שאפשרויות הטיפול שלו במונטנגרו מוצו ושעומד בשאר התנאים של התקנות.
איפה מגישים את הבקשה לטיפול בחו״ל? ביחידה אזורית או בסניף של הקרן כשהטיפול מבוסס על הפניה או על טופס בינלאומי, ובמשרד הראשי של הקרן כשהוא מבוסס על החלטה או מיועד להשתלה.
כמה זמן הפניה לטיפול בחו״ל תקפה? ההפניה והאישור על הצורך בנסיעה תקפים 90 יום מההנפקה, ולפי החלטה חייבים להתחיל את הטיפול בתוך 90 יום מקבלתה.
האם הקרן משלמת על טיסה? אמצעי התחבורה הבסיסי הוא רכבת או אוטובוס, והוועדה של הקרן מאשרת טיסה במחלקת תיירים לפי הצעת ועדת הרופאים כשיש סיבה מוצדקת רפואית.
האם הקרן משלמת על תרופות אחרי שחזרתי? כן, הקרן מחזירה את התרופות עד שהטיפול התרופתי מוסדר במונטנגרו, לתקופה של עד 30 יום.
עד מתי צריך למסור את החשבוניות? בתוך 15 יום מהחזרה, יחד עם דוח הטיפול, מכתב השחרור והחשבוניות.
מקורות
את התנאים, את הבקשה, את ועדות הרופאים, את הוועדות של הקרן, את המועדים, את ההסעה, את המלווים ואת ההחזרים קובעות התקנות בדבר האופן וההליך של הפניית מבוטחים לטיפול מחוץ למונטנגרו (העיתון הרשמי של מונטנגרו 66/2023, סעיפים 1 עד 34), ואת המוסדות בחו״ל שיש להם חוזה עם הקרן מפרטת רשימת החוזים של קרן ביטוח הבריאות. המידע נבדק ב-28 בספטמבר 2026. Fijaka היא זירת מודעות; הטקסט הזה אינו ייעוץ רפואי או משפטי.